Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Poważny incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 2 lipca 2013 r., na samolocie Aero AT-3R-100, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „Błędy proceduralne – H4”.

2. Opis okoliczności poważnego incydentu lotniczego:

Uczeń-pilot wraz z pilotem-instruktorem wykonywali loty szkolne wg zad. I ćwicz. 4 (Nauka startu i lądowania). Po starcie z konwejera z pasa betonowego na kierunku 28 i wykonaniu lewego (południowego) kręgu, podczas kolejnego lądowania na pasie trawiastym na kierunku 280° (na kierunku zachodzącego słońca) przy prędkości 120 km/h z klapami wychylonymi na kąt maksymalny nastąpiło przyziemienie na trzy punkty, a następnie odbicie na wysokość ok. 0,5 m („kangur”); dalsze wznoszenie po odbiciu zostało powstrzymane. Przy drugim przyziemieniu w pozycji również zbliżonej do pozycji na trzy punkty i przekołowaniu ok. 1–1,5 m nastąpiło złamanie się goleni podwozia przedniego i zatrzymanie samolotu po prostoliniowym przemieszczeniu, połączonym z ryciem murawy przez złamaną goleń podwozia. Załoga opuściła kabinę o własnych siłach nie odnosząc żadnych obrażeń.

Instruktor-pilot, lat 39, posiadał ważną licencję pilota zawodowego samolotowego. Nalot ogólny 530 godz., w tym na AT-3 – 24 godz.

Warunki atmosferyczne podczas lotu: VFR, bezwietrznie. Lądowanie odbywało się na kierunku zachodzącego słońca.

3. Przyczyna poważnego incydentu lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczynami poważnego incydentu lotniczego były:

– zbyt wczesne umożliwienie uczniowi wykonanie w pełni samodzielnego lądowania;

– niewłaściwa reakcja instruktora na błąd ucznia.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie proponuje wprowadzenia zaleceń dotyczących bezpieczeństwa, jednocześnie zaakceptowała działania profilaktyczne podjęte przez organizatora szkolenia:

„Omówienie przebiegu zdarzenia z instruktorem pod kątem umożliwiania uczniom w pełni samodzielnych lądowań z zastosowaniem ogólnej kontroli i podpowiedzi słownych”.

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

Dyrektor aeroklubu regionalnego

5.1. Dokonać lotu sprawdzającego z instruktorem-pilotem uczestniczącym w zdarzeniu lotniczym ze szczególnym uwzględnieniem umiejętności poprawiania błędów ucznia-pilota podczas lądowania.

5.2. Zaleca się, aby w aeroklubie regionalnym, powyższe zdarzenie lotnicze zostało dodatkowo uwzględnione podczas realizacji lotów metodycznych z instruktorami-pilotami. Komentarz:

Brak właściwej oceny sytuacji, prawidłowej reakcji sterami we właściwym czasie jest często przyczyną powstania niebezpiecznych sytuacji podczas podejścia do lądowania i lądowania. Wielu instruktorów -pilotów w trakcie praktyki instruktorskiej oswaja się z zagrożeniami i ich nie zauważa lub obdarza nadmiernym zaufaniem szkolących się uczniów-pilotów poprzez zbyt wczesne umożliwienie uczniowi wykonanie w pełni samodzielnego lądowania.

Instruktor-pilot wykonując loty z uczniem-pilotem jest odpowiedzialny za jego bezpieczeństwo i ma być zawsze gotowy do podjęcia natychmiastowego działania. Gotowość ta musi być tym większa im mniejszy jest margines bezpieczeństwa wynikający z wysokości, turbulencji, samopoczucia lub innych czynników zewnętrznych mających wpływ na bezpieczeństwo lądowania.

Należy unikać w początkowym okresie nauki lądowania z uczniami-pilotami pod „ostre” słońce, które oślepia i uniemożliwia precyzyjną ocenę wysokości przez ucznia-pilota. Instruktor podczas takiego lądowania pod słońce powinien przewidzieć nieprawidłowe działanie ucznia-pilota i zachować szczególną czujność, biorąc również pod uwagę to, że wykonywanie lotów na samolocie AT-3, a szczególnie jego pierwszej wersji, wymaga większych umiejętności.