Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 27 października 2013 r. na szybowcu SZD-30 Pirat, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H1 – Postępowanie umyślne”.

2. Opis okoliczności wypadku lotniczego:

W ramach lotów szybowcowych ze startem za wyciągarką zaplanowano wykonanie serii lotów szkolnych i treningowych. Instruktor organizujący loty przeprowadził z pilotami odprawę omawiając rozłożenie startu, warunki atmosferyczne oraz zadania przydzielone poszczególnym pilotom. Start został rozłożony na kierunku 290°. Według oceny instruktora wiatr wiał z prędkością około 4 m/s z kierunku odchylonego o 20°-30° w lewo od osi pasa i nie stanowił trudności w prawidłowym starcie i lądowaniu dla uczniów-pilotów i pilotów biorących udział w lotach.

Załoga: mężczyzna lat 54, nalot ogólny 85:37, nalot samodzielny 63:08, nalot w ostatnich 90 dniach 9:25 w tym samodzielnie 8:38. Licencja SPL wydana w październiku 2013 r. Orzeczenie lotniczo-lekarskie ważne.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

1) błąd w technice startu polegający na pominięciu fazy łagodnego wznoszenia

i natychmiastowym przejściu do stromego wznoszenia bez zachowania równowagi poprzecznej

i dopuszczenie do zmniejszenia prędkości podczas ciągu;

2) niezabezpieczenie prędkości po przerwaniu ciągu i dopuszczenie do przeciągnięcia szybowca i wejścia w korkociąg.

Komentarz Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych, zwanej dalej „PKBWL”:

Pilot, według opinii instruktorów, w trakcie szkolenia wymagał wzmożonego nadzoru, miał problemy z oceną wysokości podczas podejścia do lądowania i utrzymywaniem prędkości adekwatnej do fazy lotu. Kilka miesięcy wcześniej, pilotując szybowiec Pirat w czasie podejścia do lądowania, doprowadził do przeciągnięcia szybowca podczas zbyt wysokiego wyrównania, w wynika czego uszkodzony został ster kierunku. Dwa lata później, podczas lotu termicznego, pilot utracił orientację geograficzną i podczas lądowania w terenie przygodnym rozbił szybowiec.

Zdaniem PKBWL, w podobnych przypadkach, rolą instruktora prowadzącego szkolenie ucznia-pilota jest eliminowanie podobnych błędów podczas szkolenia i nadzoru nad lotami samodzielnymi, a w przypadku braku możliwości wyeliminowania błędów zagrażających bezpieczeństwu lotu, zaproponowanie zaprzestania dalszego szkolenia.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.