Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 15 września 2015 r. na samolotach Partenaria P-68 oraz Boeing 73 7-800, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H4 – Błędy proceduralne”
oraz
„Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej: „El – Meteorologiczne (MET)”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

Pilot samolotu Partenavia P-68 (P-68) planując lot na trasie EPMO-EVRA otrzymał od służb kontroli ruchu lotniczego TWR EPMO zezwolenie na standardowy odlot według procedury SID BAMSO 2J, której parametry trasy przebiegają w bezpiecznej odległości od strefy podejścia końcowego na drogę startową (RWY) 26. Po starcie samolotu P-68 kontroler ruchu lotniczego APP Warszawa zaobserwował na wskaźniku radarowym, że pilot wykonał zakręt w prawo o 180 stopni na kurs wschodni we wznoszeniu do wysokości 1700 ft, nie realizując elementów przydzielonej procedury standardowego odlotu. W wyniku wykonanych przez pilota manewrów, samolot zbliżył się do strefy podejścia na RWY 26, gdzie w fazie podejścia końcowego znajdował się samolot Boeing 737-800. Ze względu na potencjalne niebezpieczeństwo, kontroler ruchu lotniczego przerwał podejście samolotu Boeing 737-800.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Zgodnie z przesłanymi za pośrednictwem francuskiej komisji ds. badania incydentów lotniczych wyjaśnieniami operatora samolotu Partenavia P-68, przyczyną zdarzenia lotniczego był brak możliwości realizacji przez samolot parametrów standardowego odlotu spowodowany m.in. silnym zachodnim wiatrem, co utrudniło wznoszenie samolotu. Pilot w przesłanych wyjaśnieniach przyznał, że w takich przypadkach powinien z wyprzedzeniem poinformować służby ruchu lotniczego o trudnościach w wykonaniu instrukcji odlotowych.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.