Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 19 września 2015 r. na spadochronie Mars 330, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H2 - Brak kwalifikacji”
oraz
„Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej: „O2 - System szkolenia”.

2. Opis okoliczności wypadku lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

Uczeń-skoczek wykonywał pierwszy skok w życiu. Skok został wykonany z wysokości 900 m, na zadanie SL-1. Uczeń prawidłowo oddzielił się od samolotu. Proces otwarcia czaszy głównej spadochronu przedłużał się, więc uczeń wyciągnął uchwyt wyczepiania czasy głównej, a następnie otworzył spadochron zapasowy (PZS 92). Podczas lądowania na części użytkowej lotniska doznał poważnych obrażeń ciała. Z uzyskanych od organizatora szkolenia informacji wynika, że oględziny spadochronu nie wykazały przyczyny przedłużonego otwarcia czaszy głównej. Charakter doznanych obrażeń ciała wskazał na lądowanie w niewłaściwej sylwetce ciała (na palce). Zestawy spadochronowe używane do szkolenia były skompletowane z czaszami zapasowymi latające skrzydło z wyjątkiem jednego, skompletowanego z czaszą okrągłą (PZS 92). Jak wyjaśnił organizator szkolenia: „zasadniczo przy szkoleniu uczniów w pierwszym okresie szkolenia na skrzydle mają mieć sylwetką według zasady (bez względu na rodzaj spadochronu): ustawić spadochron pod wiatr, nogi złączone razem, stopy ustawione równolegle do powierzchni przyziemienia, naprężenie, sterówki na wysokości ramion, wzrok przed siebie”. Uczeń nie wiedział, jaki rodzaj czaszy zapasowej znajduje się w jego zestawie. Jednak jak wyjaśnił organizator szkolenia, na 10 spadochronów szkolnych mam 1 okrągły. Informowałem na zajęciach z budowy spadochronu o tym, że wśród tych dziesięciu może być spadochron okrągły, na którym co do zasady lądowanie jest w taki sam sposób jak na skrzydle z tą różnicą, że oznakowanie sterówki służą tylko do wykonywania obrotów czasy.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Przyjęcie niewłaściwej sylwetki do lądowania. Okolicznością sprzyjającą było niepełne szkolenie w zakresie posługiwania się spadochronem z okrągłą czaszą zapasową.

Działania profilaktyczne podjęte przez podmiot badający:

W dniu wypadku zdarzenie omówiono z obecnymi, pozostałymi 3 uczniami, przypominając zasady postępowania przy lądowaniu, kładąc nacisk na poprawne ustawienie nóg i ich równomierne obciążenie, oraz powtórzono ćwiczenia naziemne. Ponieważ były to ostatnie skoki w sezonie, pozostali uczniowie nieobecni w tym dniu, zostaną dodatkowo przeszkoleni podczas zajęć wznawiających na wiosnę 2016 roku. Wycofano z użycia spadochrony zapasowe o czaszy okrągłej.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.