Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Poważny incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 7 września 2016 r., na samolocie Diamond DA-20, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H2 – Brak kwalifikacji”.

2. Opis okoliczności poważnego incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

W dniu 7 września 2016 r. uczeń-pilot, lat 21, nalot ogólny: 155 godzin, na typie: 133 godziny, w ostatnich 90 dniach: 32 godziny, w tym 32 godz. na typie. Licencja EASA PPL(A) ważna bezterminowo. Posiadał ważne KTP i KWT, orzeczenie lekarskie klasy 2 ważne do 14.06.2018 r., wykonywał lot według złożonego planu lotu FPL z lotniska Szymany EPSY do lotniska Dęblin EPDE po trasie EPSY-Zgon-Ruciane Nida-Giżycko-Nowogród-Tworki-Latowicz-EPDE N-EPDE. Zaplanowana wysokość przelotu: 1500 stóp AMSL. Podczas dolotu do MRT 01 pomiędzy m. Tworki am. Latowicz otrzymał informację od organu informacji powietrznej FIS Olsztyn o aktywnym MRT Oliw porozumieniu z tym organem rozpoczął wznoszenie do wysokości 1900 stóp AMSL osiągając ją, jak stwierdził, 5 km na zachód od m. Tworki. W tym dniu odbywały się loty samolotów bojowych MiG-29 z lotniska Mińsk Mazowiecki EPMM po trasie MRT 01, a informacja o tym była dostępna w planie użytkowania przestrzeni powietrznej AUP już od godz. 16.00 dnia poprzedniego. Rezerwacja przestrzeni obejmowała wysokość od GND do 1800 stóp AMSL w godzinach 10.00 do 18.00 UTC. Według kontrolera zbliżania lotniska Mińsk Mazowiecki APP EPMM, statek powietrzny DA-20 z transponderem 7402 wleciał i przeciął MRT 01 na wysokości 1700 stóp AMSL, będąc na wznoszeniu, i doprowadził do niebezpiecznego zbliżenia z parą samolotów 2xMiG-29 wykonującej lot w MRT 01 na wysokości 1300 stóp AMSL. APP EPMM informował dowódcę ugrupowania MiG-29 o niezidentyfikowanym statku powietrznym w przestrzeni MRT 01, lecz ten prawdopodobnie z powodu oślepienia słońcem nie był w stanie nawiązać kontaktu wzrokowego z tym obiektem. W czasie, gdy samoloty MiG-29 znajdowały się w odległości ok. 1 NM od niezidentyfikowanego statku powietrznego otrzymały instrukcję wykonania zakrętu o 360 stopni dla uniknięcia ewentualnej kolizji. W tej samej chwili dowódca ugrupowania samolotów zgłosił, że obserwuje w bliskiej odległości ruch niezidentyfikowanego samolotu, po czym kontynuował manewr w celu jego ominięcia. W dalszym etapie lotu samolotu DA-20 pilot po nieudanych próbach nawiązania łączności z organem kontroli zbliżania Dęblin APP EPDE, ponownie nawiązał łączność z FIS Olsztyn, informując, że znajduje się w bezpiecznej odległości od TSA 04 Z, podając także aktualną pozycję. Od m. Latowicz rozpoczął zniżanie do wysokości 1500 stóp AMSL, a krótko przed trawersem Stoczka Łukowskiego zgłosił przejście na łączność z organem FIS Warszawa. Dalsza część lotu przebiegła bez zdarzeń i według FPL.

3. Przyczyna poważnego incydentu lotniczego:

Przyczyną zdarzenia lotniczego był błąd pilota polegający na wlocie w przestrzeń powietrzną zarezerwowaną dla innego ruchu lotniczego.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.