Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 16 sierpnia 2015 r., na samolocie PZL-104 Wilga, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: "H4 – Błędy proceduralne".

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

W dniu 16 sierpnia 2015 r. o godz. 14:32 [LMT] wystartował z lotniska Wrocław-Szymanów samolot PZL-104 Wilga zn. rozp. SP-EBI (nr fabr. 61122, rok budowy 1971), holujący szybowiec SZD-9 Bocian zn. rozp. SP-3034. W ok. 2 minuty po starcie i wykonaniu dwóch zakrętów, na wysokości 150 m nastąpiło nieoczekiwane gwałtowne otwarcie lewych drzwi kabiny samolotu. Drzwi zablokowały się na zatrzasku skrzydłowym w położeniu otwartym, a po ok. 2 s zostało z nich wyrwane oszklenie (plexi), które ominęło holowany szybowiec i upadło poza terenem lotniska nie wyrządzając szkody. Po kilku sekundach pilot odblokował i zamknął drzwi oraz zdecydował się kontynuować lot. Po wyczepieniu szybowca na wysokości 400 m nad lotniskiem wylądował bezpiecznie. W wyniku zdarzenia nikt nie odniósł żadnych obrażeń ani nie było żadnych szkód. Po zdarzeniu sprawdzone zostało działanie mechanizmu zamka i blokady zamka oraz zawiasów drzwi – nieprawidłowości nie stwierdzono, nie zgłaszali ich też inni piloci w okresie 40 dni poprzedzających zdarzenie. Było to drugie zdarzenie tego rodzaju na tym samym samolocie (poprzednie w 2014 r., otwartych drzwi nie udało się wtedy odblokować i zamknąć podczas lotu, wskutek czego wystąpiły problemy z pilotażem samolotu, skutkujące uszkodzeniem śmigła przy lądowaniu).

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Najbardziej prawdopodobną przyczyną zdarzenia było niepełne zablokowanie zamka drzwi przed startem, a następnie jego odblokowanie wskutek drgań płatowca podczas lotu.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.