Akt prawny
Alerty
Uchwała nr XXXVII/203/2013 Rady Gminy Żelechlinek
z dnia 26 czerwca 2013r.
w sprawie uchwalenia Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Żelechlinek
Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 14a i 15, art. 40 ust. 1 i art. 41 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Tj. Dz.U. z 2013 r. poz. 594) oraz art. 90f ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Tj. Dz.U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572; z 2003 r. zm. przen. Nr 137, poz. 1304; z 2004 r. zm. przen. Nr 69, poz. 624, zm. przen. Nr 109, poz. 1161, Nr 273, poz. 2703, Nr 281, poz. 2781; z 2005 r. nr 17, poz. 141, Nr 94, poz. 788, Nr 131, poz. 1091, Nr 122, poz. 1020, Nr 167, poz. 1400, Nr 249, poz. 2104; z 2006 r. Nr 144, poz. 1043, Nr 208, poz. 1532, Nr 227, poz. 1658; z 2007 r. Nr 42, poz. 273, Nr 80, poz. 542, Nr 115, poz. 791, Nr 120, poz. 818, Nr 180, poz. 1280, Nr 181, poz. 1292; z 2008 r. Nr 70, poz. 416, Nr 145, poz. 917, Nr 216, poz. 1370, Nr 235, poz. 1618; z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 31, poz. 206, Nr 56, poz. 458, Nr 157, poz. 1241, Nr 219, poz. 1705; z 2010 r. Nr 44, poz. 250, Nr 54, poz. 320, Nr 127, poz. 857, Nr 148, poz. 991; z 2011 r. Nr 106, poz. 622, Nr 112, poz. 654, Nr 139, poz. 814, Nr 149, poz. 887, nr 205, poz. 1206; z 2012 r. poz. 941, poz. 979)uchwala się, co następuje:
§ 1. Uchwala się Regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Żelechlinek, w brzmieniu nadanym w załączniku do niniejszej uchwały.
§ 2. Traci moc uchwała Nr XXVIII/153/2005 Rady Gminy Żelechlinek z dnia 28 kwietnia 2005 r. w sprawie uchwalenia regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Żelechlinek, zmieniona uchwałą Nr XLIII/224/2006 Rady Gminy Żelechlinek z dnia 28 czerwca 2006 r. w sprawie uchwalenia zmiany Uchwały Nr XXVIII/153/2005 Rady Gminy Żelechlinek z dnia 28 kwietnia 2005 r. w sprawie uchwalenia regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Żelechlinek oraz uchwałą Nr XXXIX/219/2009 Rady Gminy Żelechlinek z dnia 30 lipca 2009 r. w sprawie zmiany Uchwały Nr XXVIII/153/2005 Rady Gminy Żelechlinek z dnia 28 kwietnia 2005 r. w sprawie uchwalenia regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Żelechlinek.
§ 3. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Żelechlinek.
§ 4. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Łódzkiego z mocą obowiązującą od 1 września 2013 r.
| Przewodnicząca Rady Gminy |
Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XXXVII/203/2013
Rady Gminy Żelechlinek
z dnia 26 czerwca 2013 r.
Regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym
dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Żelechlinek
Rozdział 1.
Postanowienia ogólne.
§ 1. Niniejszy Regulamin określa zasady i tryb przyznawania pomocy materialnej o charakterze socjalnym uczniom zamieszkałym na terenie Gminy Żelechlinek, w szczególności:
1) sposób ustalania wysokości stypendium szkolnego w zależności od sytuacji materialnej uczniów i ich rodzin oraz innych okoliczności, o których mowa w art. 90d ust. 1 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Tj. Dz.U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.);
2) formy, w jakich udziela się stypendium szkolnego w zależności od potrzeb uczniów zamieszkałych na terenie gminy;
3) tryb i sposób udzielania stypendium szkolnego;
4) tryb i sposób udzielania zasiłku szkolnego w zależności od zdarzenia losowego.
§ 2. Ilekroć w niniejszym Regulaminie jest mowa o:
1) Regulaminie - należy przez to rozumieć Regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Żelechlinek;
2) ustawie - należy przez to rozumieć ustawę z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Tj. Dz.U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.);
3) ustawie o świadczeniach rodzinnych - należy przez to rozumieć ustawę z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Tj. Dz.U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992 z późn. zm.);
4) ustawie o pomocy społecznej - należy przez to rozumieć ustawę z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Tj. Dz.U. z 2013 r. poz. 182 z późn. zm.);
5) uczniu - należy przez to rozumieć osoby wymienione w art. 90b ust. 3 i 4 ustawy;
6) rodzinie - należy przez to rozumieć osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące;
7) dochodzie rodziny - należy przez to rozumieć sumę miesięcznych dochodów osób w rodzinie ustalaną na zasadach określonych w art. 8 ustawy o pomocy społecznej;
8) dochodzie na osobę w rodzinie - należy przez to rozumieć dochód rodziny podzielony przez liczbę osób w rodzinie;
9) stypendium - rozumie się przez to stypendium szkolne;
10) zasiłku - rozumie się przez to zasiłek szkolny.
Rozdział 2.
Sposób ustalania wysokości oraz formy udzielania stypendium.
§ 3. Wysokość stypendium, bez względu na formę, w jakiej jest udzielane, wynosi miesięcznie minimum 80% kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy o świadczeniach rodzinnych i nie może przekraczać miesięcznie 200% kwoty, o której mowa w art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy o świadczeniach rodzinnych.
§ 4. Stypendium może być udzielane uczniowi w formie:
1) całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, w szczególności: udziału w wycieczkach szkolnych do teatru, kina, muzeum, wycieczkach krajoznawczych, zielonych szkołach oraz innych przedsięwzięciach organizowanych przez szkołę;
2) całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów udziału w zajęciach wyrównawczych, zajęciach dla uczniów z dysleksją, dysgrafią, logopedycznych, terapii pedagogicznej, psychologicznej itp.;
3) całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą, w szczególności nauki języków obcych, zajęć muzycznych, komputerowych, sportowych, zajęć na basenie, plastycznych lub innych mających na celu rozwijanie uzdolnień ucznia;
4) pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakupu:
a) podręczników, lektur, encyklopedii, słowników, atlasów i innych książek pomocniczych do realizacji procesu dydaktycznego,
b) zeszytów, długopisów, piórników, tornistrów, plecaków, toreb szkolnych, map, globusów, kalkulatorów, klejów, przyborów rysunkowych, malarskich oraz kreślarskich, komputera, drukarki, tuszu do drukarki, płyt CD i DVD, abonamentu internetowego za okres roku szkolnego, multimedialnych programów edukacyjnych, jeśli są związane z zajęciami szkolnymi obligatoryjnie wymaganymi przez szkołę, okularów korygujących wzrok (zakup taki wymaga przedstawienia stosownego zaświadczenia lekarskiego), innych artykułów i urządzeń niezbędnych do realizacji procesu dydaktycznego itp.,
c) stroju galowego oraz stroju sportowego i obuwia sportowego na zajęcia wychowania fizycznego,
d) wyposażenia uczniów niezbędnego do nauki w poszczególnych rodzajach i typach szkół, związanego ze specyfiką szkoły; zakup taki wymaga potwierdzenia konieczności jego dokonania przez organizatora zajęć,
e) całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów związanych z uczestnictwem w praktykach zawodowych lub kursach edukacyjnych;
5) całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania w przypadku uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych, a w szczególności kosztów zakwaterowania w bursie lub internacie, transportu środkami komunikacji zbiorowej, czesnego za naukę w szkole;
6) świadczenia pieniężnego, jeżeli udzielenie stypendium w formach, o których mowa w pkt 1-5, nie jest możliwe lub w przypadku słuchaczy kolegiów nie jest celowe.
Rozdział 3.
Tryb i sposób udzielania stypendium oraz zasiłku.
§ 5. 1. Warunkiem ubiegania się o przyznanie stypendium jest złożenie wniosku na formularzu stanowiącym załącznik nr 1 do niniejszego Regulaminu w Urzędzie Gminy w Żelechlinku.
2. Termin składania wniosku o przyznanie stypendium określa art. 90n ust. 6 ustawy.
3. Pomoc materialna o charakterze socjalnym przyznana w formach, o których mowa w § 4 pkt 1-5 Regulaminu realizowana będzie poprzez:
1) zwrot uprzednio zaakceptowanych wydatków, po przedstawieniu odpowiednich faktur, rachunków lub innych dokumentów księgowych wystawionych na wnioskodawcę, potwierdzających poniesione wydatki, w formie wypłaty gotówkowej z kasy Urzędu Gminy w Żelechlinku lub przelewem na rachunek bankowy;
2) dokonanie przelewu bezpośrednio na rachunek bankowy podany na fakturze lub rachunku wystawionym przez sprzedawcę towaru lub usługi do wysokości kwoty stypendium przyznanej uczniowi;
3) dostarczenie uczniowi podręczników lub innych pomocy o charakterze edukacyjnym zaakceptowanych przez szkołę.
4. Pomoc materialna o charakterze socjalnym przyznana w formie, o której mowa w § 4 pkt 6 Regulaminu realizowana będzie w formie wypłaty gotówkowej z kasy Urzędu Gminy w Żelechlinku lub przelewem na rachunek bankowy zgodnie z wyborem wnioskodawcy.
§ 6. Warunkiem ubiegania się o przyznanie zasiłku jest złożenie wniosku na formularzu, stanowiącym załącznik nr 2 do niniejszego Regulaminu wraz z dokumentami potwierdzającymi wystąpienie zdarzenia losowego w terminie określonym w art. 90e ust. 4 ustawy w Urzędzie Gminy w Żelechlinku.
§ 7. Zdarzeniami losowymi uzasadniającymi przyznanie zasiłku są w szczególności:
1) śmierć członka rodziny;
2) nieuleczalna lub ciężka, długotrwała choroba ucznia, rodziców lub innych członków rodziny;
3) ciężki wypadek powodujący trwały uszczerbek na zdrowiu;
4) pożar lub zalanie mieszkania;
5) klęska żywiołowa;
6) kradzież mienia rodziny;
7) nagłe drastyczne pogorszenie się sytuacji finansowej rodziny z powodu wystąpienia innych, szczególnych okoliczności.
§ 8. Przy ustalaniu wysokości zasiłku bierze się pod uwagę ocenę skutków zdarzenia losowego i sytuację materialną rodziny, w której zamieszkuje uczeń. Miesięcznej wysokości dochodu na osobę w rodzinie ucznia uprawniającej do ubiegania się o stypendium nie bierze się pod uwagę.
§ 9. Zasiłki mogą być realizowane w formie:
1) zwrotu uprzednio zaakceptowanych wydatków, po przedstawieniu odpowiednich faktur, rachunków lub innych dokumentów księgowych wystawionych na wnioskodawcę, potwierdzających poniesione wydatki, w formie wypłaty gotówkowej z kasy Urzędu Gminy w Żelechlinku lub przelewem na rachunek bankowy - w przypadku przyznania zasiłku w formie świadczenia pieniężnego na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym;
2) dostarczenia uczniowi podręczników lub innych pomocy o charakterze edukacyjnym zaakceptowanych przez szkołę - w przypadku przyznania zasiłku w formie pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym.
§ 10. Wysokość zasiłku określa Wójt Gminy Żelechlinek, z uwzględnieniem art. 90e ust. 3 ustawy.
Rozdział 4.
Postanowienia końcowe.
§ 11. Wypłata stypendiów i zasiłków następuje po otrzymaniu przez Gminę Żelechlinek dotacji, o której mowa w art. 90r ust. 1 ustawy.
§ 12. W sprawach nie objętych niniejszym Regulaminem stosuje się przepisy zawarte w rozdziale 8a ustawy.
§ 13. Postępowanie w sprawach udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym prowadzone jest stosownie do przepisów ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Tj. Dz.U. z 2013 poz. 267).
Załącznik 1
do Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Żelechlinek
..………………
/data wpływu/
……………….
/numer wniosku/ WÓJT GMINY ŻELECHLINEK
WNIOSEK
O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ
O CHARAKTERZE SOCJALNYM
stypendium szkolne
na rok szkolny ….…..……/…….………
Podstawa prawna: ustawa z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Tj. Dz. U. z 2004 r., Nr 256 poz. 2572 z późn. zm.)
1. Dane wnioskodawcy:
| Imię i nazwisko | |
| Adres zamieszkania | |
| Telefon kontaktowy |
2. Dane ucznia:
| Lp. | Imię i nazwisko | Data urodzenia | PESEL | Adres zamieszkania | Nazwa /adres szkoły/ klasa |
| 1 |
3. Informacja o otrzymywanych innych stypendiach o charakterze socjalnym:
Uczeń otrzymuje inne stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych:
[] TAK
? rodzaj stypendium: ___________________________________________________
? wysokość przyznanego stypendium: ______________ zł miesięcznie,
? na jaki okres zostało przyznane: _________________________________________
? stypendium zostało przyznane przez: _____________________________________
[] NIE
4. Wnioskowane formy pomocy:
(stypendium może być udzielone w jednej lub kilku formach jednocześnie)
[] całkowite lub częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą;
[] pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym;
[] całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania(dotyczy uczniów szkół ponadgimnazjalnych oraz słuchaczy kolegiów);
[] świadczenie pieniężne, jeżeli organ przyznający stypendium uzna, że udzielenie stypendium dla uczniów w ww. formach nie jest możliwe, natomiast w przypadku słuchaczy kolegiów, udzielenie stypendium w ww. formach nie jest celowe.
5. Informacja o występowaniu w rodzinie ucznia czynników wymienionych w art. 90d ust. 1 ustawy o systemie oświaty, które uzasadniają przyznanie stypendium*:
*zaznaczyć właściwy czynnik znakiem "x" w odpowiedniej kratce
[] bezrobocie
[] niepełnosprawność
[] ciężka lub długotrwała choroba
[] wielodzietność
[] brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo - wychowawczych
[] alkoholizm lub narkomania
[] rodzina jest niepełna
[] wystąpiło zdarzenie losowe (opisać jakie)
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
6. Deklaracja o wysokości dochodów członków rodziny
|
|
|
| Stopień pokrewieństwa |
|
| 1. | ||||
| 2. | ||||
| 3. | ||||
| 4. | ||||
| 5. | ||||
| 6. | ||||
| 7. | ||||
| 8. |
.
|
|
|
|
| 1. | Wynagrodzenie ze stosunku pracy | |
| 2. | Dochód z gospodarstwa rolnego | |
| 3. | Zasiłek rodzinny i dodatki do zasiłku rodzinnego | |
| 4. | Zasiłek pielęgnacyjny | |
| 5. | Świadczenie pielęgnacyjne | |
| 6. | Zasiłek stały, zasiłek okresowy | |
| 7. | Alimenty (zasądzone, dobrowolne) | |
| 8. | Zasiłek dla bezrobotnych | |
| 9. | Dochody z działalności gospodarczej | |
| 10. | Umowy o dzieło, umowy zlecenia | |
| 11. | Stypendia | |
| 12. | Emerytura, renta | |
| 13 | Zasiłek chorobowy z KRUS lub ZUS | |
| 14. | Inne dochody z tytułu……………………………… | |
|
| ||
7. Informacja o dochodachnetto* wszystkich członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku:
Rodzina składa się z ______ osób, tworzących wspólne gospodarstwo domowe.
Łączny miesięczny dochód netto gospodarstwa domowego wynosi _____________ zł.
Średni miesięczny dochód netto na osobę w rodzinie wynosi _____________ zł,
słownie: ____________________________________________________________________
*dochód netto -dochód ustalony na zasadach określonych w art. 8 ust. 3-13 ustawy z dnia 12. marca 2004 r. o pomocy społecznej (Tj. Dz. U. z 2013 r. poz. 182 z późn. zm.),
Do wniosku należy dołączyć zaświadczenia i oświadczenia o wysokości dochodów oraz inne dowody i dokumenty potwierdzające uzyskanie dochodu.
| __________________________ |
8. Forma realizacji przyznanego świadczenia
W przypadku przyznania stypendium szkolnego wnoszę o:
[] przekazywanie świadczeń finansowych na poniższy rachunek bankowy:
Nr rachunku:
[] wypłatę świadczeń finansowych w formie gotówkowej w kasie Urzędu Gminy w Żelechlinku;
[] dokonanie przelewu bezpośrednio na rachunek bankowy podany na fakturze lub rachunku wystawionym przez sprzedawcę towaru lub usługi do wysokości kwoty stypendium przyznanej uczniowi;
[] dostarczenie uczniowi podręczników lub innych pomocy o charakterze edukacyjnym zaakceptowanych przez szkołę.
| __________________________ |
9. Oświadczenie wnioskodawcy
?Ja, niżej podpisany/a, świadomy/a i uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz.U. Nr 88 poz. 553 z późn. zm.) o składaniu fałszywych zeznań lub zatajeniu prawdy oświadczam, że wszystkie powyższe dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą.
?Ja, niżej podpisany/a, świadomy/a i uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88 poz. 553 z późn. zm.) o składaniu fałszywych zeznań lub zatajeniu prawdy, stosownie do art. 75 § 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Tj. Dz.U. z 2013 poz. 267) oświadczam, iż utrzymuję się z dochodów zgodnie z przedstawionymi dokumentami.
?Zobowiązuję się - zgodnie z art. 90o ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Tj. Dz. U. z 2004 r. Nr 256 poz. 2572 z późn. zm.) niezwłocznie informować organ przyznający stypendium o wszelkich zmianach okoliczności oraz o ustaniu przyczyn będących podstawą przyznania na mój wniosek stypendium szkolnego.
?Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Tj. Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na wykorzystywanie danych zawartych we wniosku do realizacji programu przyznawania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów - stypendium szkolne. Zostałem poinformowany o przysługującym mi prawie wglądu do danych osobowych, ich poprawiania i kontroli ich przetwarzania.
| ______________________________ | __________________________________ |
Załączniki do wniosku:
? Kserokopia dowodu osobistego wnioskodawcy (rodzica) lub pełnoletniego ucznia.
? Zaświadczenie o uczęszczaniu do szkoły.
? Zaświadczenie od pracodawcy o dochodach netto za miesiąc poprzedzający miesiąc złożenia wniosku.
? W przypadku prowadzenia działalności gospodarczej: zaświadczenie lub oświadczenie o wysokości dochodu uzyskanego w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku.
? Zaświadczenie z ZUS / KRUS o otrzymywanych świadczeniach lub odcinek renty / emerytury z miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku.
? Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o zarejestrowaniu się jako osoba bezrobotna; zaświadczenie
o kwocie netto wypłacanego zasiłku z miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku.
? Zaświadczenie z Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej o kwocie wypłaconych świadczeń pieniężnych
z pomocy społecznej, np. zasiłek stały, zasiłek okresowy.
? Kserokopia decyzji o przyznanym zasiłku rodzinnym, zasiłku pielęgnacyjnym, świadczeniu pielęgnacyjnym.
? Oświadczenie o wysokości otrzymywanych alimentów (wyrok sądu, zaświadczenie od komornika).
? Zaświadczenie z Urzędu Gminy o powierzchni gospodarstwa rolnego wyrażonej w ha przeliczeniowych z miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku/ decyzja w sprawie wymiaru podatku rolnego.
? Zaświadczenie o przyznanym stypendium o charakterze socjalnym ze środków publicznych.
? Oświadczenie o innych dochodach.
Załączniki inne, uzupełniające - potwierdzające dane zawarte we wniosku*
*wymienić jakie, np. orzeczenie o niepełnosprawności, skierowanie do szkolnictwa specjalnego, itp.
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Załącznik Nr 2
do Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Żelechlinek
..………………
/data wpływu/
……………….
/numer wniosku/ WÓJT GMINY ŻELECHLINEK
WNIOSEK
O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ
O CHARAKTERZE SOCJALNYM
zasiłek szkolny
Podstawa prawna: ustawa z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Tj. Dz. U. z 2004 r., Nr 256 poz. 2572 z późn. zm.)
1. Dane wnioskodawcy:
| Imię i nazwisko | |
| Adres zamieszkania | |
| Telefon kontaktowy |
2. Dane ucznia:
| Lp. | Imię i nazwisko | Data urodzenia | PESEL | Adres zamieszkania | Nazwa /adres szkoły/ klasa |
| 1 |
3. Wnioskowane formy pomocy:
[] świadczenie pieniężne na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym;
[] pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakupu podręczników.
4. Uzasadnienie przyznania zasiłku szkolnego *:
*zaznaczyć właściwy czynnik znakiem "x" w odpowiedniej kratce
[] śmierć członka rodziny;
[] nieuleczalna lub ciężka, długotrwała choroba ucznia, rodziców lub innych członków rodziny;
[] ciężki wypadek powodujący trwały uszczerbek na zdrowiu;
[] pożar lub zalanie mieszkania;
[] klęska żywiołowa;
[] kradzież mienia rodziny;
[] nagłe drastyczne pogorszenie się sytuacji finansowej rodziny z powodu wystąpienia innych, szczególnych okoliczności.
Data zdarzenia losowego _______________________
Opis zdarzenia losowego:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
5. Deklaracja o wysokości dochodów członków rodziny:
|
|
|
| Stopień pokrewieństwa |
|
| 1. | ||||
| 2. | ||||
| 3. | ||||
| 4. | ||||
| 5. | ||||
| 6. | ||||
| 7. | ||||
| 8. |
.
|
|
|
|
| 1. | Wynagrodzenie ze stosunku pracy | |
| 2. | Dochód z gospodarstwa rolnego | |
| 3. | Zasiłek rodzinny i dodatki do | |
| 4. | Zasiłek pielęgnacyjny, | |
| 5. | Świadczenie pielęgnacyjne | |
| 6. | Zasiłek stały, zasiłek okresowy | |
| 7. | Alimenty (zasądzone, dobrowolne) | |
| 8. | Zasiłek dla bezrobotnych | |
| 9. | Dochody z działalności gospodarczej | |
| 10. | Umowy o dzieło, umowy zlecenia | |
| 11. | Stypendia | |
| 12. | Emerytura, renta | |
| 13. | Zasiłek chorobowy z KRUS lub ZUS | |
| 14. | Inne dochody z tytułu……………………………… | |
|
| ||
6. Informacja o dochodachnetto* wszystkich członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku:
Rodzina składa się z ______ osób, tworzących wspólne gospodarstwo domowe.
Łączny miesięczny dochód netto gospodarstwa domowego wynosi _____________ zł.
Średni miesięczny dochód netto na osobę w rodzinie wynosi _____________ zł,
słownie: ________________________________________________________________
*dochód netto -dochód ustalony na zasadach określonych w art. 8 ust. 3-13 ustawy z dnia 12. marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2004 r., Nr 64, poz. 593),
Do wniosku należy dołączyć zaświadczenia i oświadczenia o wysokości dochodów oraz inne dowody i dokumenty potwierdzające uzyskanie dochodu.
| __________________________ |
7. Forma realizacji przyznanego świadczenia
W przypadku przyznania zasiłku szkolnego wnoszę o:
[] przekazywanie świadczeń finansowych na poniższy rachunek bankowy:
Nr rachunku:
[] wypłatę świadczeń finansowych w formie gotówkowej w kasie Urzędu Gminy w Żelechlinku;
[] dostarczenie uczniowi podręczników lub innych pomocy o charakterze edukacyjnym zaakceptowanych przez szkołę.
| __________________________ |
8. Oświadczenie wnioskodawcy
?Ja, niżej podpisany/a, świadomy/a i uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88 poz. 553 z późn. zm.) o składaniu fałszywych zeznań lub zatajeniu prawdy oświadczam, że wszystkie powyższe dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą.
?Ja, niżej podpisany/a, świadomy/a i uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. Nr 88 poz. 553 z późn. zm.) o składaniu fałszywych zeznań lub zatajeniu prawdy, stosownie do art. 75 § 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1990 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Tj. Dz.U. z 2013 r. poz. 267) oświadczam, iż utrzymuję się z dochodów zgodnie z przedstawionymi dokumentami.
?Zobowiązuję się - zgodnie z art. 90o ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Tj. Dz. U. z 2004 r. Nr 256 poz. 2572 z późn. zm.) niezwłocznie informować organ przyznający stypendium o wszelkich zmianach okoliczności oraz o ustaniu przyczyn będących podstawą przyznania na mój wniosek stypendium szkolnego.
?Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Tj. Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na wykorzystywanie danych zawartych we wniosku do realizacji programu przyznawania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów - zasiłek szkolny. Zostałem poinformowany o przysługującym mi prawie wglądu do danych osobowych, ich poprawiania i kontroli ich przetwarzania.
| ______________________________ | __________________________________ |
Załączniki do wniosku
? Kserokopia dowodu osobistego wnioskodawcy (rodzica) lub pełnoletniego ucznia.
? Zaświadczenie o uczęszczaniu do szkoły.
? Zaświadczenie od pracodawcy o dochodach netto za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku.
? W przypadku prowadzenia działalności gospodarczej: zaświadczenie lub oświadczenie o wysokości dochodu uzyskanego w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku.
? Zaświadczenie z ZUS / KRUS o otrzymywanych świadczeniach lub odcinek renty / emerytury z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku..
? Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o zarejestrowaniu się jako osoba bezrobotna; zaświadczenie o kwocie netto wypłacanego zasiłku z miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku.
? Zaświadczenie z Gminnego Ośrodka Pomocy Społecznej o kwocie wypłaconych świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, np., zasiłek stały, zasiłek okresowy.
? Kserokopia decyzji o przyznanym zasiłku rodzinnym, zasiłku pielęgnacyjnym, świadczeniu pielęgnacyjnym.
? Oświadczenie o wysokości otrzymywanych alimentów (wyrok sądu, zaświadczenie od komornika).
? Zaświadczenie z Urzędu Gminy o powierzchni gospodarstwa rolnego wyrażonej w ha przeliczeniowych z miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku/ decyzja w sprawie wymiaru podatku rolnego.
? Kserokopie odpisu aktu zgonu
? Kserokopia aktu urodzenia dziecka
? Kserokopie dokumentacji medycznej
? Notatka służbowa sporządzona przez właściwą miejscowo komendę Policji lub jednostkę Straży Pożarnej, w związku z zaistniałym zdarzeniem
? Oświadczenie o innych dochodach.
Załączniki inne, uzupełniające - potwierdzające dane zawarte we wniosku*
*wymienić jakie, np. orzeczenie o niepełnosprawności, skierowanie do szkolnictwa specjalnego, itp.
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
