Na podstawie art. 6n ust. 1 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz.U. z 2012 r., poz. 391 z późn.zm), w związku z art. 40 ust.1 i art. 18 ust. 2 pkt 15 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (t.j.Dz. U. z 2013r poz. 594) Rada Gminy Mała Wieś uchwala co następuje:

§ 1. 1. W uchwale Nr 180/XXIII/2012 Rady Gminy Mała Wieś z dnia 28 grudnia 2012r. w sprawie określenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości, wprowadza się następującą zmianę:

1) § 2 otrzymuje brzmienie - określa się, że pierwszą deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składa się w terminie do dnia 30 czerwca 2013 roku.

2) Załącznik do uchwały otrzymuje brzmienie jak załącznik do niniejszej uchwały.

§ 2. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy.

§ 3. Uchwała wchodzi w życie z upływem 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Mazowieckiego.

Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr 211/XXVII/2013
Rady Gminy Mała Wieś
z dnia 29 maja 2013 r.

DEKLARACJĘ NALEŻY WYPEŁNIĆ RĘCZNIE (NIEBIESKIM KOLOREM) LUB KOMPUTEROWO DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI

DEKLARACJA

O WYSOKOŚCI OPŁATY

ZA GOSPOADROWANIE ODPADMI KOMUNALNYMI

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach

(t.j. Dz. U. z 2012., poz.391.z późn.zm.).

Składający: Formularz przeznaczony jest dla właścicieli nieruchomości, współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostek organizacyjnych i osób posiadających nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu, a także innych podmiotów władających nieruchomością.

Miejsce składania : Urząd Gminy w Mała Wieś

Organ właściwy: Wójt Gminy Mała Wieś

Termin składania: do 30 czerwca 2013r. a także w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku uiszczenia opłaty lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość opłaty

I. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI

Okoliczności powodujące złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat krzyżykiem):

 pierwsza deklaracja

 zmiana danych zawartych w deklaracji ……………………………………………………..…….

                                                                                                  (dzień-miesiąc-rok)

II. DANE SKŁADAJACEGO DEKLARCJĘ

Składający (zaznaczyć właściwy kwadrat krzyżykiem):

 właściciel

 współwłaściciel

 użytkownik

………………………………………………………………………………………………………..

Nazwisko/imię/pełna Nazwa

………………………………………………………………………………………………………..

Numer PESEL…………………………………………………………………………......................

TELEFON ……………………………………………………………………………………………

III. ADRES ZAMIESZKANIA/ADRES SIEDZIBY

Kraj…………………………………….., Województwo…………………….…………………….

Powiat………………………………….., Gmina……………………………………………….., ulica………………………………., Nr domu…………………, nr lokalu…………………...……,

miejscowość………………………………………………, kod pocztowy……………………….,

poczta……………………………………………

IV. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE#

Gmina………………………………………….., ulica………………………………………………...

nr domu………………………………………….., nr lokalu …………………………………,              kod pocztowy……………………………… poczta……………………………………...……………

numer działki…………………………………..

1. DOTYCZY WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁYCH

Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części IV niniejszej deklaracji jest zamieszkałych ……………………………………………………….

                                          (liczba osób zamieszkałych)

segregacja odpadów (zaznaczyć właściwy kwadrat krzyżykiem):

 TAK

 NIE

Wyliczenie miesięcznej opłaty:

……………………………........….×……………………………..=…………………….…….............

(liczba mieszkańców zamieszkujących                   (stawka opłaty)                            (iloczyn liczby

nieruchomość)                                                                                                       mieszkańców i stawki  opłaty)

Wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi………………..

(słownie……………………………………………………………………………………………….)

V. PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKALARCJĘ

………………………………………………..              ………………………………………………..

(miejscowość i data)                                                                      (czytelny podpis)

VI. ADNOTACJE ORGANU

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami  ustawy z dnia

17 czerwca 1966r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2012r., Nr 1015z póź. zm.)

Na podstawie  Art. 6k, 6m, 6n ustawy z dnia 13 września 1996 roku o utrzymaniu czystości i porządku

w gminach (t.j. Dz.U. 2012r. poz. 391 z póżn.zm.). Deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu

wykonawczego.