Wersja obowiązująca od 2017-09-17 do 2019-04-02

§ 12. [Dane zawarte we wniosku o wpis praktyki zawodowej lekarza do rejestru ] 1. Wniosek o wpis praktyki zawodowej lekarza do rejestru zawiera:

1) określenie rodzaju wniosku: o wpis do rejestru, o zmianę wpisu do rejestru, o wykreślenie z rejestru;

2) numer księgi rejestrowej;

3) oznaczenie organu prowadzącego rejestr, zawierające literę „L” oraz kod okręgowej izby lekarskiej, określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia;

4) imię i nazwisko lekarza oraz jego tytuł zawodowy;

5) numer wpisu do okręgowego rejestru lekarzy i lekarzy dentystów;

6) numer prawa wykonywania zawodu;

7) (uchylony);

8) Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP);

9) adres do korespondencji:

a) identyfikator terytorialny dla jednostki podziału terytorialnego dla adresu do korespondencji,

b) ulicę,

c) numer domu,

d) numer lokalu,

e) kod pocztowy,

f) miejscowość,

g) numer skrytki pocztowej,

h) oznaczenie placówki operatora pocztowego, w której jest udostępniona skrytka pocztowa;

10) numer telefonu;

11) adres poczty elektronicznej;

12) adres strony internetowej, jeżeli posiada;

13) posiadane specjalizacje, w przypadku specjalistycznej praktyki lekarskiej;

14) datę rozpoczęcia działalności leczniczej;

15) okres zawieszenia działalności, o którym mowa w art. 14a ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej;

16) datę podjęcia działalności leczniczej po upływie okresu, o którym mowa w pkt 15;

17) kod rodzaju praktyki zawodowej, określony w załączniku nr 4 do rozporządzenia, ze wskazaniem dziedziny medycyny w przypadku specjalistycznej praktyki lekarskiej;

18) zakres udzielanych świadczeń zdrowotnych: diagnostycznych, leczniczych, rehabilitacyjnych oraz informację o uprawnieniu do wydawania orzeczeń lekarskich;

19) numer telefonu i adres miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych:

a) identyfikator terytorialny dla jednostki podziału terytorialnego, w której znajduje się miejsce udzielania świadczeń zdrowotnych,

b) ulicę,

c) numer domu,

d) numer lokalu,

e) kod pocztowy,

f) miejscowość,

g) [58] nazwę zakładu leczniczego, w przypadku indywidualnej praktyki lekarskiej wyłącznie w zakładzie leczniczym albo indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej wyłącznie w zakładzie leczniczym;

20) [59] (uchylony)

21) informacje dotyczące akredytacji lub certyfikacji w zakresie jakości udzielanych świadczeń zdrowotnych, jeżeli posiada:

a) datę wydania certyfikatu,

b) zakres akredytacji lub certyfikacji w zakresie jakości udzielanych świadczeń zdrowotnych;

22) informacje dotyczące akredytacji w zakresie uprawnienia do prowadzenia kształcenia podyplomowego:

a) datę udzielenia akredytacji,

b) zakres akredytacji: prowadzenie stażu kierunkowego, stażu podyplomowego, szkolenia specjalizacyjnego, wpis na listę podmiotów uprawnionych do szkolenia w zakresie uzyskiwania umiejętności z zakresu węższych dziedzin medycyny lub udzielania określonych świadczeń zdrowotnych, o których mowa w ustawie z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty, jeżeli posiada;

23) datę zakończenia działalności leczniczej;

23a) miejsce przechowywania dokumentacji medycznej w przypadku zakończenia działalności leczniczej;

24) datę złożenia wniosku oraz podpis lekarza.

2. W przypadku indywidualnej praktyki lekarskiej wyłącznie w miejscu wezwania albo indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej wyłącznie w miejscu wezwania, wniosek o wpis tej praktyki do rejestru, zamiast numeru telefonu i adresu miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych, o których mowa w ust. 1 pkt 19, zawiera numer telefonu i adres miejsca przyjmowania wezwań i przechowywania dokumentacji medycznej, zawierający informacje, o których mowa w ust. 1 pkt 19 lit. a–f.

3. W przypadku grupowej praktyki lekarskiej wniosek, o którym mowa w ust. 1, składa się z dwóch części:

1) część I zawiera informacje o spółce wykonującej działalność leczniczą jako grupowa praktyka lekarska;

2) część II zawiera informacje o wspólniku albo partnerze spółki, o której mowa w pkt 1.

4. Część I wniosku zawiera:

1) określenie rodzaju wniosku: o wpis do rejestru, o zmianę wpisu do rejestru, o wykreślenie z rejestru;

2) numer księgi rejestrowej;

3) oznaczenie organu prowadzącego rejestr, zawierające literę „L” oraz kod okręgowej izby lekarskiej, określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia;

4) firmę i formę organizacyjno-prawną spółki;

5) (uchylony);

6) imię i nazwisko osoby uprawnionej do reprezentowania spółki;

7) adres do korespondencji:

a) identyfikator terytorialny dla jednostki podziału terytorialnego dla adresu do korespondencji,

b) ulicę,

c) numer domu,

d) numer lokalu,

e) kod pocztowy,

f) miejscowość,

g) numer skrytki pocztowej,

h) oznaczenie placówki operatora pocztowego, w której jest udostępniona skrytka pocztowa;

8) numer telefonu;

9) adres poczty elektronicznej;

10) adres strony internetowej, jeżeli posiada;

11) listę lekarzy stron umowy spółki cywilnej, wspólników albo partnerów spółki, ze wskazaniem ich imion i nazwisk, tytułów zawodowych, miejsc zamieszkania oraz imienia i nazwiska osoby uprawnionej do reprezentowania spółki;

12) datę rozpoczęcia działalności leczniczej;

13) okres zawieszenia działalności, o którym mowa w art. 14a ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej;

14) datę podjęcia działalności leczniczej po upływie okresu, o którym mowa w pkt 13;

15) informacje dotyczące akredytacji lub certyfikacji w zakresie jakości udzielanych świadczeń zdrowotnych, jeżeli posiada:

a) datę wydania certyfikatu,

b) zakres akredytacji lub certyfikacji;

16) informacje dotyczące akredytacji w zakresie uprawnienia do prowadzenia kształcenia podyplomowego:

a) datę udzielenia akredytacji,

17) [60] (uchylony)

18) datę zakończenia działalności leczniczej;

18a) miejsce przechowywania dokumentacji medycznej w przypadku zakończenia działalności leczniczej;

19) datę złożenia wniosku oraz podpis osoby uprawnionej do reprezentowania spółki, ze wskazaniem jej imienia i nazwiska oraz pełnionej funkcji.

5. Część II wniosku zawiera:

1) numer lekarza na liście, o której mowa w ust. 4 pkt 11;

2) imię i nazwisko;

3) kod okręgowej izby lekarskiej, której członkiem jest lekarz, określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia;

4) numer wpisu do okręgowego rejestru lekarzy i lekarzy dentystów;

5) numer prawa wykonywania zawodu;

6) (uchylony);

7) Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP);

8) posiadane specjalizacje, w przypadku specjalistycznej praktyki lekarskiej;

9) kod rodzaju praktyki zawodowej, jaką lekarz wykonuje w ramach grupowej praktyki lekarskiej, określony w załączniku nr 4 do rozporządzenia, ze wskazaniem dziedziny medycyny w przypadku specjalistycznej praktyki lekarskiej;

10) zakres udzielanych świadczeń zdrowotnych: diagnostycznych, leczniczych, rehabilitacyjnych oraz informację o uprawnieniu do wydawania orzeczeń lekarskich;

11) numer telefonu i adres miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych, a w przypadku indywidualnej praktyki lekarskiej wyłącznie w miejscu wezwania albo indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej wyłącznie w miejscu wezwania – numer telefonu i adres miejsca przyjmowania wezwań i przechowywania dokumentacji medycznej:

a) identyfikator terytorialny dla jednostki podziału terytorialnego, w której znajduje się miejsce udzielania świadczeń zdrowotnych albo miejsce przyjmowania wezwań i przechowywania dokumentacji medycznej,

b) ulicę,

c) numer domu,

d) numer lokalu,

e) kod pocztowy,

f) miejscowość;

12) adres poczty elektronicznej;

13) datę rozpoczęcia działalności leczniczej w ramach grupowej praktyki lekarskiej;

14) datę zakończenia działalności leczniczej w ramach grupowej praktyki lekarskiej;

15) podpis lekarza.

6. W przypadku gdy świadczenia zdrowotne są udzielane w więcej niż jednym miejscu albo adres miejsca przyjmowania wezwań jest inny niż adres miejsca przechowywania dokumentacji medycznej, we wniosku wpisuje się adres i numer telefonu każdego z tych miejsc.

7. W przypadku wniosku o wpis do rejestru podaje się informacje i dane, o których mowa w ust. 1 pkt 1, 3–14, 17–19 i 24 albo w ust. 4 pkt 1, 3–12 i 19 oraz w ust. 5 pkt 1–13 i 15, odrębnie dla każdego ze wspólników albo partnerów spółki.

8. W przypadku wniosku o zmianę wpisu do rejestru podaje się informacje i dane, o których mowa w ust. 1 pkt 1–4 i 24 albo w ust. 4 pkt 1–4 i 19, oraz informacje i dane, których dotyczy zmiana.

9. W przypadku wniosku o wykreślenie z rejestru podaje się informacje i dane, o których mowa w ust. 1 pkt 1–4 i 23–24 albo w ust. 4 pkt 1–4 i 18–19.

[58] § 12 ust. 1 pkt 19 lit. g) w brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 9 lit. a) rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 24 lipca 2017 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie szczegółowego zakresu danych objętych wpisem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą oraz szczegółowego trybu postępowania w sprawach dokonywania wpisów, zmian w rejestrze oraz wykreśleń z tego rejestru (Dz.U. poz. 1540). Zmiana weszła w życie 17 września 2017 r.

[59] § 12 ust. 1 pkt 20 uchylony przez § 1 pkt 9 lit. a) rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 24 lipca 2017 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie szczegółowego zakresu danych objętych wpisem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą oraz szczegółowego trybu postępowania w sprawach dokonywania wpisów, zmian w rejestrze oraz wykreśleń z tego rejestru (Dz.U. poz. 1540). Zmiana weszła w życie 17 września 2017 r.

[60] § 12 ust. 4 pkt 17 uchylony przez § 1 pkt 9 lit. b) rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 24 lipca 2017 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie szczegółowego zakresu danych objętych wpisem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą oraz szczegółowego trybu postępowania w sprawach dokonywania wpisów, zmian w rejestrze oraz wykreśleń z tego rejestru (Dz.U. poz. 1540). Zmiana weszła w życie 17 września 2017 r.

Wersja obowiązująca od 2017-09-17 do 2019-04-02

§ 12. [Dane zawarte we wniosku o wpis praktyki zawodowej lekarza do rejestru ] 1. Wniosek o wpis praktyki zawodowej lekarza do rejestru zawiera:

1) określenie rodzaju wniosku: o wpis do rejestru, o zmianę wpisu do rejestru, o wykreślenie z rejestru;

2) numer księgi rejestrowej;

3) oznaczenie organu prowadzącego rejestr, zawierające literę „L” oraz kod okręgowej izby lekarskiej, określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia;

4) imię i nazwisko lekarza oraz jego tytuł zawodowy;

5) numer wpisu do okręgowego rejestru lekarzy i lekarzy dentystów;

6) numer prawa wykonywania zawodu;

7) (uchylony);

8) Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP);

9) adres do korespondencji:

a) identyfikator terytorialny dla jednostki podziału terytorialnego dla adresu do korespondencji,

b) ulicę,

c) numer domu,

d) numer lokalu,

e) kod pocztowy,

f) miejscowość,

g) numer skrytki pocztowej,

h) oznaczenie placówki operatora pocztowego, w której jest udostępniona skrytka pocztowa;

10) numer telefonu;

11) adres poczty elektronicznej;

12) adres strony internetowej, jeżeli posiada;

13) posiadane specjalizacje, w przypadku specjalistycznej praktyki lekarskiej;

14) datę rozpoczęcia działalności leczniczej;

15) okres zawieszenia działalności, o którym mowa w art. 14a ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej;

16) datę podjęcia działalności leczniczej po upływie okresu, o którym mowa w pkt 15;

17) kod rodzaju praktyki zawodowej, określony w załączniku nr 4 do rozporządzenia, ze wskazaniem dziedziny medycyny w przypadku specjalistycznej praktyki lekarskiej;

18) zakres udzielanych świadczeń zdrowotnych: diagnostycznych, leczniczych, rehabilitacyjnych oraz informację o uprawnieniu do wydawania orzeczeń lekarskich;

19) numer telefonu i adres miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych:

a) identyfikator terytorialny dla jednostki podziału terytorialnego, w której znajduje się miejsce udzielania świadczeń zdrowotnych,

b) ulicę,

c) numer domu,

d) numer lokalu,

e) kod pocztowy,

f) miejscowość,

20) [59] (uchylony)

21) informacje dotyczące akredytacji lub certyfikacji w zakresie jakości udzielanych świadczeń zdrowotnych, jeżeli posiada:

a) datę wydania certyfikatu,

b) zakres akredytacji lub certyfikacji w zakresie jakości udzielanych świadczeń zdrowotnych;

22) informacje dotyczące akredytacji w zakresie uprawnienia do prowadzenia kształcenia podyplomowego:

a) datę udzielenia akredytacji,

23) datę zakończenia działalności leczniczej;

23a) miejsce przechowywania dokumentacji medycznej w przypadku zakończenia działalności leczniczej;

24) datę złożenia wniosku oraz podpis lekarza.

3. W przypadku grupowej praktyki lekarskiej wniosek, o którym mowa w ust. 1, składa się z dwóch części:

1) część I zawiera informacje o spółce wykonującej działalność leczniczą jako grupowa praktyka lekarska;

2) część II zawiera informacje o wspólniku albo partnerze spółki, o której mowa w pkt 1.

4. Część I wniosku zawiera:

1) określenie rodzaju wniosku: o wpis do rejestru, o zmianę wpisu do rejestru, o wykreślenie z rejestru;

2) numer księgi rejestrowej;

3) oznaczenie organu prowadzącego rejestr, zawierające literę „L” oraz kod okręgowej izby lekarskiej, określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia;

4) firmę i formę organizacyjno-prawną spółki;

5) (uchylony);

6) imię i nazwisko osoby uprawnionej do reprezentowania spółki;

7) adres do korespondencji:

a) identyfikator terytorialny dla jednostki podziału terytorialnego dla adresu do korespondencji,

b) ulicę,

c) numer domu,

d) numer lokalu,

e) kod pocztowy,

f) miejscowość,

g) numer skrytki pocztowej,

h) oznaczenie placówki operatora pocztowego, w której jest udostępniona skrytka pocztowa;

8) numer telefonu;

9) adres poczty elektronicznej;

10) adres strony internetowej, jeżeli posiada;

12) datę rozpoczęcia działalności leczniczej;

13) okres zawieszenia działalności, o którym mowa w art. 14a ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej;

14) datę podjęcia działalności leczniczej po upływie okresu, o którym mowa w pkt 13;

15) informacje dotyczące akredytacji lub certyfikacji w zakresie jakości udzielanych świadczeń zdrowotnych, jeżeli posiada:

a) datę wydania certyfikatu,

b) zakres akredytacji lub certyfikacji;

16) informacje dotyczące akredytacji w zakresie uprawnienia do prowadzenia kształcenia podyplomowego:

a) datę udzielenia akredytacji,

17) [60] (uchylony)

18) datę zakończenia działalności leczniczej;

18a) miejsce przechowywania dokumentacji medycznej w przypadku zakończenia działalności leczniczej;

19) datę złożenia wniosku oraz podpis osoby uprawnionej do reprezentowania spółki, ze wskazaniem jej imienia i nazwiska oraz pełnionej funkcji.

5. Część II wniosku zawiera:

1) numer lekarza na liście, o której mowa w ust. 4 pkt 11;

2) imię i nazwisko;

3) kod okręgowej izby lekarskiej, której członkiem jest lekarz, określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia;

4) numer wpisu do okręgowego rejestru lekarzy i lekarzy dentystów;

5) numer prawa wykonywania zawodu;

6) (uchylony);

7) Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP);

8) posiadane specjalizacje, w przypadku specjalistycznej praktyki lekarskiej;

10) zakres udzielanych świadczeń zdrowotnych: diagnostycznych, leczniczych, rehabilitacyjnych oraz informację o uprawnieniu do wydawania orzeczeń lekarskich;

b) ulicę,

c) numer domu,

d) numer lokalu,

e) kod pocztowy,

f) miejscowość;

12) adres poczty elektronicznej;

13) datę rozpoczęcia działalności leczniczej w ramach grupowej praktyki lekarskiej;

14) datę zakończenia działalności leczniczej w ramach grupowej praktyki lekarskiej;

15) podpis lekarza.

9. W przypadku wniosku o wykreślenie z rejestru podaje się informacje i dane, o których mowa w ust. 1 pkt 1–4 i 23–24 albo w ust. 4 pkt 1–4 i 18–19.

Wersja archiwalna obowiązująca od 2014-03-17 do 2017-09-16 (Dz.U.2014.325 tekst jednolity)

§ 12. [Dane zawarte we wniosku o wpis praktyki zawodowej lekarza do rejestru ] 1. Wniosek o wpis praktyki zawodowej lekarza do rejestru zawiera:

1) określenie rodzaju wniosku: o wpis do rejestru, o zmianę wpisu do rejestru, o wykreślenie z rejestru;

2) numer księgi rejestrowej;

3) oznaczenie organu prowadzącego rejestr, zawierające literę „L” oraz kod okręgowej izby lekarskiej, określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia;

4) imię i nazwisko lekarza oraz jego tytuł zawodowy;

5) numer wpisu do okręgowego rejestru lekarzy i lekarzy dentystów;

6) numer prawa wykonywania zawodu;

7) (uchylony);

8) Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP);

9) adres do korespondencji:

a) identyfikator terytorialny dla jednostki podziału terytorialnego dla adresu do korespondencji,

b) ulicę,

c) numer domu,

d) numer lokalu,

e) kod pocztowy,

f) miejscowość,

g) numer skrytki pocztowej,

h) oznaczenie placówki operatora pocztowego, w której jest udostępniona skrytka pocztowa;

10) numer telefonu;

11) adres poczty elektronicznej;

12) adres strony internetowej, jeżeli posiada;

13) posiadane specjalizacje, w przypadku specjalistycznej praktyki lekarskiej;

14) datę rozpoczęcia działalności leczniczej;

15) okres zawieszenia działalności, o którym mowa w art. 14a ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej;

16) datę podjęcia działalności leczniczej po upływie okresu, o którym mowa w pkt 15;

17) kod rodzaju praktyki zawodowej, określony w załączniku nr 4 do rozporządzenia, ze wskazaniem dziedziny medycyny w przypadku specjalistycznej praktyki lekarskiej;

18) zakres udzielanych świadczeń zdrowotnych: diagnostycznych, leczniczych, rehabilitacyjnych oraz informację o uprawnieniu do wydawania orzeczeń lekarskich;

19) numer telefonu i adres miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych:

a) identyfikator terytorialny dla jednostki podziału terytorialnego, w której znajduje się miejsce udzielania świadczeń zdrowotnych,

b) ulicę,

c) numer domu,

d) numer lokalu,

e) kod pocztowy,

f) miejscowość,

g) nazwę przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego, w przypadku indywidualnej praktyki lekarskiej wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego albo indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego;

20) informacje o ubezpieczeniu odpowiedzialności cywilnej, o którym mowa w art. 25 ust. 1 pkt 1 ustawy:

a) w polu pierwszym – okres ubezpieczenia (od dnia .... do dnia ....),

b) w polu drugim – zakres ubezpieczenia,

c) w polu trzecim – sumę gwarancyjną (dla wszystkich zdarzeń);

21) informacje dotyczące akredytacji lub certyfikacji w zakresie jakości udzielanych świadczeń zdrowotnych, jeżeli posiada:

a) datę wydania certyfikatu,

b) zakres akredytacji lub certyfikacji w zakresie jakości udzielanych świadczeń zdrowotnych;

22) informacje dotyczące akredytacji w zakresie uprawnienia do prowadzenia kształcenia podyplomowego:

a) datę udzielenia akredytacji,

23) datę zakończenia działalności leczniczej;

23a) miejsce przechowywania dokumentacji medycznej w przypadku zakończenia działalności leczniczej;

24) datę złożenia wniosku oraz podpis lekarza.

3. W przypadku grupowej praktyki lekarskiej wniosek, o którym mowa w ust. 1, składa się z dwóch części:

1) część I zawiera informacje o spółce wykonującej działalność leczniczą jako grupowa praktyka lekarska;

2) część II zawiera informacje o wspólniku albo partnerze spółki, o której mowa w pkt 1.

4. Część I wniosku zawiera:

1) określenie rodzaju wniosku: o wpis do rejestru, o zmianę wpisu do rejestru, o wykreślenie z rejestru;

2) numer księgi rejestrowej;

3) oznaczenie organu prowadzącego rejestr, zawierające literę „L” oraz kod okręgowej izby lekarskiej, określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia;

4) firmę i formę organizacyjno-prawną spółki;

5) (uchylony);

6) imię i nazwisko osoby uprawnionej do reprezentowania spółki;

7) adres do korespondencji:

a) identyfikator terytorialny dla jednostki podziału terytorialnego dla adresu do korespondencji,

b) ulicę,

c) numer domu,

d) numer lokalu,

e) kod pocztowy,

f) miejscowość,

g) numer skrytki pocztowej,

h) oznaczenie placówki operatora pocztowego, w której jest udostępniona skrytka pocztowa;

8) numer telefonu;

9) adres poczty elektronicznej;

10) adres strony internetowej, jeżeli posiada;

12) datę rozpoczęcia działalności leczniczej;

13) okres zawieszenia działalności, o którym mowa w art. 14a ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej;

14) datę podjęcia działalności leczniczej po upływie okresu, o którym mowa w pkt 13;

15) informacje dotyczące akredytacji lub certyfikacji w zakresie jakości udzielanych świadczeń zdrowotnych, jeżeli posiada:

a) datę wydania certyfikatu,

b) zakres akredytacji lub certyfikacji;

16) informacje dotyczące akredytacji w zakresie uprawnienia do prowadzenia kształcenia podyplomowego:

a) datę udzielenia akredytacji,

17) informacje o ubezpieczeniu odpowiedzialności cywilnej, o którym mowa w art. 25 ust. 1 pkt 1 ustawy:

a) w polu pierwszym – okres ubezpieczenia (od dnia .... do dnia ....),

b) w polu drugim – zakres ubezpieczenia,

c) w polu trzecim – sumę gwarancyjną (dla wszystkich zdarzeń);

18) datę zakończenia działalności leczniczej;

18a) miejsce przechowywania dokumentacji medycznej w przypadku zakończenia działalności leczniczej;

19) datę złożenia wniosku oraz podpis osoby uprawnionej do reprezentowania spółki, ze wskazaniem jej imienia i nazwiska oraz pełnionej funkcji.

5. Część II wniosku zawiera:

1) numer lekarza na liście, o której mowa w ust. 4 pkt 11;

2) imię i nazwisko;

3) kod okręgowej izby lekarskiej, której członkiem jest lekarz, określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia;

4) numer wpisu do okręgowego rejestru lekarzy i lekarzy dentystów;

5) numer prawa wykonywania zawodu;

6) (uchylony);

7) Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP);

8) posiadane specjalizacje, w przypadku specjalistycznej praktyki lekarskiej;

10) zakres udzielanych świadczeń zdrowotnych: diagnostycznych, leczniczych, rehabilitacyjnych oraz informację o uprawnieniu do wydawania orzeczeń lekarskich;

b) ulicę,

c) numer domu,

d) numer lokalu,

e) kod pocztowy,

f) miejscowość;

12) adres poczty elektronicznej;

13) datę rozpoczęcia działalności leczniczej w ramach grupowej praktyki lekarskiej;

14) datę zakończenia działalności leczniczej w ramach grupowej praktyki lekarskiej;

15) podpis lekarza.

9. W przypadku wniosku o wykreślenie z rejestru podaje się informacje i dane, o których mowa w ust. 1 pkt 1–4 i 23–24 albo w ust. 4 pkt 1–4 i 18–19.

Wersja archiwalna obowiązująca od 2012-12-10 do 2014-03-16

§ 12. 1. Wniosek o wpis praktyki zawodowej lekarza do rejestru zawiera:

1) określenie rodzaju wniosku: o wpis do rejestru, o zmianę wpisu do rejestru, o wykreślenie z rejestru;

2) numer księgi rejestrowej;

3) oznaczenie organu prowadzącego rejestr, zawierające literę „L” oraz kod okręgowej izby lekarskiej, określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia;

4) imię i nazwisko lekarza oraz jego tytuł zawodowy;

5) numer wpisu do okręgowego rejestru lekarzy i lekarzy dentystów;

6) numer prawa wykonywania zawodu;

7) [40] (uchylony);

8) Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP);

9) [41] adres do korespondencji:

a) identyfikator terytorialny dla jednostki podziału terytorialnego dla adresu do korespondencji,

b) ulicę,

c) numer domu,

d) numer lokalu,

e) kod pocztowy,

f) miejscowość,

g) numer skrytki pocztowej,

h) oznaczenie placówki operatora pocztowego, w której jest udostępniona skrytka pocztowa;

10) numer telefonu;

11) adres poczty elektronicznej;

12) adres strony internetowej, jeżeli posiada;

13) posiadane specjalizacje, w przypadku specjalistycznej praktyki lekarskiej;

14) datę rozpoczęcia działalności leczniczej;

15) okres zawieszenia działalności, o którym mowa w art. 14a ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej;

16) datę podjęcia działalności leczniczej po upływie okresu, o którym mowa w pkt 15;

17) kod rodzaju praktyki zawodowej, określony w załączniku nr 4 do rozporządzenia, ze wskazaniem dziedziny medycyny w przypadku specjalistycznej praktyki lekarskiej;

18) zakres udzielanych świadczeń zdrowotnych: diagnostycznych, leczniczych, rehabilitacyjnych oraz informację o uprawnieniu do wydawania orzeczeń lekarskich;

19) [42] numer telefonu i adres miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych:

a) identyfikator terytorialny dla jednostki podziału terytorialnego, w której znajduje się miejsce udzielania świadczeń zdrowotnych,

b) ulicę,

c) numer domu,

d) numer lokalu,

e) kod pocztowy,

f) miejscowość,

20) [43] informacje o ubezpieczeniu odpowiedzialności cywilnej, o którym mowa w art. 25 ust. 1 pkt 1 ustawy:

a) w polu pierwszym – okres ubezpieczenia (od dnia .... do dnia ....),

b) w polu drugim – zakres ubezpieczenia,

c) w polu trzecim – sumę gwarancyjną (dla wszystkich zdarzeń);

21) [44] informacje dotyczące akredytacji lub certyfikacji w zakresie jakości udzielanych świadczeń zdrowotnych, jeżeli posiada:

a) datę wydania certyfikatu,

b) zakres akredytacji lub certyfikacji w zakresie jakości udzielanych świadczeń zdrowotnych;

22) informacje dotyczące akredytacji w zakresie uprawnienia do prowadzenia kształcenia podyplomowego:

a) datę udzielenia akredytacji,

23) datę zakończenia działalności leczniczej;

23a) [45] miejsce przechowywania dokumentacji medycznej w przypadku zakończenia działalności leczniczej;

24) datę złożenia wniosku oraz podpis lekarza.

2. [46] W przypadku indywidualnej praktyki lekarskiej wyłącznie w miejscu wezwania albo indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej wyłącznie w miejscu wezwania, wniosek o wpis tej praktyki do rejestru, zamiast numeru telefonu i adresu miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych, o których mowa w ust. 1 pkt 19, zawiera numer telefonu i adres miejsca przyjmowania wezwań i przechowywania dokumentacji medycznej, zawierający informacje, o których mowa w ust. 1 pkt 19 lit. a–f.

3. W przypadku grupowej praktyki lekarskiej wniosek, o którym mowa w ust. 1, składa się z dwóch części:

1) część I zawiera informacje o spółce wykonującej działalność leczniczą jako grupowa praktyka lekarska;

2) część II zawiera informacje o wspólniku albo partnerze spółki, o której mowa w pkt 1.

4. Część I wniosku zawiera:

1) określenie rodzaju wniosku: o wpis do rejestru, o zmianę wpisu do rejestru, o wykreślenie z rejestru;

2) numer księgi rejestrowej;

3) oznaczenie organu prowadzącego rejestr, zawierające literę „L” oraz kod okręgowej izby lekarskiej, określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia;

4) firmę i formę organizacyjno-prawną spółki;

5) [47] (uchylony);

6) imię i nazwisko osoby uprawnionej do reprezentowania spółki;

7) [48] adres do korespondencji:

a) identyfikator terytorialny dla jednostki podziału terytorialnego dla adresu do korespondencji,

b) ulicę,

c) numer domu,

d) numer lokalu,

e) kod pocztowy,

f) miejscowość,

g) numer skrytki pocztowej,

h) oznaczenie placówki operatora pocztowego, w której jest udostępniona skrytka pocztowa;

8) numer telefonu;

9) adres poczty elektronicznej;

10) adres strony internetowej, jeżeli posiada;

12) datę rozpoczęcia działalności leczniczej;

13) okres zawieszenia działalności, o którym mowa w art. 14a ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej;

14) datę podjęcia działalności leczniczej po upływie okresu, o którym mowa w pkt 13;

15) [49] informacje dotyczące akredytacji lub certyfikacji w zakresie jakości udzielanych świadczeń zdrowotnych, jeżeli posiada:

a) datę wydania certyfikatu,

b) zakres akredytacji lub certyfikacji;

16) informacje dotyczące akredytacji w zakresie uprawnienia do prowadzenia kształcenia podyplomowego:

a) datę udzielenia akredytacji,

17) [50] informacje o ubezpieczeniu odpowiedzialności cywilnej, o którym mowa w art. 25 ust. 1 pkt 1 ustawy:

a) w polu pierwszym – okres ubezpieczenia (od dnia .... do dnia ....),

b) w polu drugim – zakres ubezpieczenia,

c) w polu trzecim – sumę gwarancyjną (dla wszystkich zdarzeń);

18) datę zakończenia działalności leczniczej;

18a) [51] miejsce przechowywania dokumentacji medycznej w przypadku zakończenia działalności leczniczej;

19) datę złożenia wniosku oraz podpis osoby uprawnionej do reprezentowania spółki, ze wskazaniem jej imienia i nazwiska oraz pełnionej funkcji.

5. Część II wniosku zawiera:

1) numer lekarza na liście, o której mowa w ust. 4 pkt 11;

2) imię i nazwisko;

3) kod okręgowej izby lekarskiej, której członkiem jest lekarz, określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia;

4) numer wpisu do okręgowego rejestru lekarzy i lekarzy dentystów;

5) numer prawa wykonywania zawodu;

6) [52] (uchylony);

7) Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP);

8) posiadane specjalizacje, w przypadku specjalistycznej praktyki lekarskiej;

10) zakres udzielanych świadczeń zdrowotnych: diagnostycznych, leczniczych, rehabilitacyjnych oraz informację o uprawnieniu do wydawania orzeczeń lekarskich;

11) [53] numer telefonu i adres miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych, a w przypadku indywidualnej praktyki lekarskiej wyłącznie w miejscu wezwania albo indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej wyłącznie w miejscu wezwania – numer telefonu i adres miejsca przyjmowania wezwań i przechowywania dokumentacji medycznej:

b) ulicę,

c) numer domu,

d) numer lokalu,

e) kod pocztowy,

f) miejscowość;

12) adres poczty elektronicznej;

13) datę rozpoczęcia działalności leczniczej w ramach grupowej praktyki lekarskiej;

14) datę zakończenia działalności leczniczej w ramach grupowej praktyki lekarskiej;

15) podpis lekarza.

9. [54] W przypadku wniosku o wykreślenie z rejestru podaje się informacje i dane, o których mowa w ust. 1 pkt 1–4 i 23–24 albo w ust. 4 pkt 1–4 i 18–19.

[40] § 12 ust. 1 pkt 7 uchylony przez § 1 pkt 6 lit. a) rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 grudnia 2012 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie szczegółowego zakresu danych objętych wpisem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą oraz szczegółowego trybu postępowania w sprawach dokonywania wpisów, zmian w rejestrze oraz wykreśleń z tego rejestru (Dz.U. poz. 1373). Zmiana weszła w życie 10 grudnia 2012 r.

[41] § 12 ust. 1 pkt 9 w brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 6 lit. a) rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 grudnia 2012 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie szczegółowego zakresu danych objętych wpisem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą oraz szczegółowego trybu postępowania w sprawach dokonywania wpisów, zmian w rejestrze oraz wykreśleń z tego rejestru (Dz.U. poz. 1373). Zmiana weszła w życie 10 grudnia 2012 r.

[42] § 12 ust. 1 pkt 19 w brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 6 lit. a) rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 grudnia 2012 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie szczegółowego zakresu danych objętych wpisem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą oraz szczegółowego trybu postępowania w sprawach dokonywania wpisów, zmian w rejestrze oraz wykreśleń z tego rejestru (Dz.U. poz. 1373). Zmiana weszła w życie 10 grudnia 2012 r.

[43] § 12 ust. 1 pkt 20 w brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 6 lit. a) rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 grudnia 2012 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie szczegółowego zakresu danych objętych wpisem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą oraz szczegółowego trybu postępowania w sprawach dokonywania wpisów, zmian w rejestrze oraz wykreśleń z tego rejestru (Dz.U. poz. 1373). Zmiana weszła w życie 10 grudnia 2012 r.

[44] § 12 ust. 1 pkt 21 w brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 6 lit. a) rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 grudnia 2012 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie szczegółowego zakresu danych objętych wpisem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą oraz szczegółowego trybu postępowania w sprawach dokonywania wpisów, zmian w rejestrze oraz wykreśleń z tego rejestru (Dz.U. poz. 1373). Zmiana weszła w życie 10 grudnia 2012 r.

[45] § 12 ust. 1 pkt 23a dodany przez § 1 pkt 6 lit. a) rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 grudnia 2012 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie szczegółowego zakresu danych objętych wpisem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą oraz szczegółowego trybu postępowania w sprawach dokonywania wpisów, zmian w rejestrze oraz wykreśleń z tego rejestru (Dz.U. poz. 1373). Zmiana weszła w życie 10 grudnia 2012 r.

[46] § 12 ust. 2 w brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 6 lit. b) rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 grudnia 2012 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie szczegółowego zakresu danych objętych wpisem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą oraz szczegółowego trybu postępowania w sprawach dokonywania wpisów, zmian w rejestrze oraz wykreśleń z tego rejestru (Dz.U. poz. 1373). Zmiana weszła w życie 10 grudnia 2012 r.

[47] § 12 ust. 4 pkt 5 uchylony przez § 1 pkt 6 lit. c) rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 grudnia 2012 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie szczegółowego zakresu danych objętych wpisem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą oraz szczegółowego trybu postępowania w sprawach dokonywania wpisów, zmian w rejestrze oraz wykreśleń z tego rejestru (Dz.U. poz. 1373). Zmiana weszła w życie 10 grudnia 2012 r.

[48] § 12 ust. 4 pkt 7 w brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 6 lit. c) rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 grudnia 2012 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie szczegółowego zakresu danych objętych wpisem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą oraz szczegółowego trybu postępowania w sprawach dokonywania wpisów, zmian w rejestrze oraz wykreśleń z tego rejestru (Dz.U. poz. 1373). Zmiana weszła w życie 10 grudnia 2012 r.

[49] § 12 ust. 4 pkt 15 w brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 6 lit. c) rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 grudnia 2012 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie szczegółowego zakresu danych objętych wpisem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą oraz szczegółowego trybu postępowania w sprawach dokonywania wpisów, zmian w rejestrze oraz wykreśleń z tego rejestru (Dz.U. poz. 1373). Zmiana weszła w życie 10 grudnia 2012 r.

[50] § 12 ust. 4 pkt 17 w brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 6 lit. c) rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 grudnia 2012 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie szczegółowego zakresu danych objętych wpisem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą oraz szczegółowego trybu postępowania w sprawach dokonywania wpisów, zmian w rejestrze oraz wykreśleń z tego rejestru (Dz.U. poz. 1373). Zmiana weszła w życie 10 grudnia 2012 r.

[51] § 12 ust. 4 pkt 18a dodany przez § 1 pkt 6 lit. c) rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 grudnia 2012 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie szczegółowego zakresu danych objętych wpisem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą oraz szczegółowego trybu postępowania w sprawach dokonywania wpisów, zmian w rejestrze oraz wykreśleń z tego rejestru (Dz.U. poz. 1373). Zmiana weszła w życie 10 grudnia 2012 r.

[52] § 12 ust. 5 pkt 6 uchylony przez § 1 pkt 6 lit. d) rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 grudnia 2012 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie szczegółowego zakresu danych objętych wpisem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą oraz szczegółowego trybu postępowania w sprawach dokonywania wpisów, zmian w rejestrze oraz wykreśleń z tego rejestru (Dz.U. poz. 1373). Zmiana weszła w życie 10 grudnia 2012 r.

[53] § 12 ust. 5 pkt 11 w brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 6 lit. d) rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 grudnia 2012 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie szczegółowego zakresu danych objętych wpisem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą oraz szczegółowego trybu postępowania w sprawach dokonywania wpisów, zmian w rejestrze oraz wykreśleń z tego rejestru (Dz.U. poz. 1373). Zmiana weszła w życie 10 grudnia 2012 r.

[54] § 12 ust. 9 w brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 6 lit. e) rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 grudnia 2012 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie szczegółowego zakresu danych objętych wpisem do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą oraz szczegółowego trybu postępowania w sprawach dokonywania wpisów, zmian w rejestrze oraz wykreśleń z tego rejestru (Dz.U. poz. 1373). Zmiana weszła w życie 10 grudnia 2012 r.

Wersja archiwalna obowiązująca od 2011-11-01 do 2012-12-09

§ 12. 1. Wniosek o wpis praktyki zawodowej lekarza do rejestru zawiera:

1) określenie rodzaju wniosku: o wpis do rejestru, o zmianę wpisu do rejestru, o wykreślenie z rejestru;

2) numer księgi rejestrowej;

3) oznaczenie organu prowadzącego rejestr, zawierające literę „L” oraz kod okręgowej izby lekarskiej, określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia;

4) imię i nazwisko lekarza oraz jego tytuł zawodowy;

5) numer wpisu do okręgowego rejestru lekarzy i lekarzy dentystów;

6) numer prawa wykonywania zawodu;

7) numer wpisu do ewidencji działalności gospodarczej, jeżeli został nadany;

8) Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP);

9) adres do korespondencji:

a) województwo,

b) powiat,

c) ulicę,

d) numer domu,

e) numer lokalu,

f) kod pocztowy,

g) miejscowość;

10) numer telefonu;

11) adres poczty elektronicznej;

12) adres strony internetowej, jeżeli posiada;

13) posiadane specjalizacje, w przypadku specjalistycznej praktyki lekarskiej;

14) datę rozpoczęcia działalności leczniczej;

15) okres zawieszenia działalności, o którym mowa w art. 14a ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej;

16) datę podjęcia działalności leczniczej po upływie okresu, o którym mowa w pkt 15;

17) kod rodzaju praktyki zawodowej, określony w załączniku nr 4 do rozporządzenia, ze wskazaniem dziedziny medycyny w przypadku specjalistycznej praktyki lekarskiej;

18) zakres udzielanych świadczeń zdrowotnych: diagnostycznych, leczniczych, rehabilitacyjnych oraz informację o uprawnieniu do wydawania orzeczeń lekarskich;

19) numer telefonu i adres miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych:

a) województwo,

b) powiat,

c) ulicę,

d) numer domu,

e) numer lokalu,

f) kod pocztowy,

g) miejscowość,

h) nazwę przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego, w przypadku indywidualnej praktyki lekarskiej wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego albo indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego;

20) informacje o ubezpieczeniu odpowiedzialności cywilnej, o których mowa w art. 25 ust. 3 ustawy:

a) okres ubezpieczenia (od dnia .... do dnia ....),

b) zakres ubezpieczenia,

c) sumę gwarancyjną;

21) informacje dotyczące akredytacji w zakresie jakości udzielanych świadczeń zdrowotnych, jeżeli posiada:

a) datę wydania certyfikatu,

b) zakres akredytacji;

22) informacje dotyczące akredytacji w zakresie uprawnienia do prowadzenia kształcenia podyplomowego:

a) datę udzielenia akredytacji,

23) datę zakończenia działalności leczniczej;

24) datę złożenia wniosku oraz podpis lekarza.

2. W przypadku indywidualnej praktyki lekarskiej wyłącznie w miejscu wezwania albo indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej wyłącznie w miejscu wezwania wniosek o wpis tej praktyki do rejestru, zamiast numeru telefonu i adresu miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych, o których mowa w ust. 1 pkt 19, zawiera numer telefonu i adres miejsca przyjmowania wezwań i przechowywania dokumentacji medycznej zawierający informacje, o których mowa w ust. 1 pkt 19 lit. a–g.

3. W przypadku grupowej praktyki lekarskiej wniosek, o którym mowa w ust. 1, składa się z dwóch części:

1) część I zawiera informacje o spółce wykonującej działalność leczniczą jako grupowa praktyka lekarska;

2) część II zawiera informacje o wspólniku albo partnerze spółki, o której mowa w pkt 1.

4. Część I wniosku zawiera:

1) określenie rodzaju wniosku: o wpis do rejestru, o zmianę wpisu do rejestru, o wykreślenie z rejestru;

2) numer księgi rejestrowej;

3) oznaczenie organu prowadzącego rejestr, zawierające literę „L” oraz kod okręgowej izby lekarskiej, określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia;

4) firmę i formę organizacyjno-prawną spółki;

5) numer wpisu do rejestru przedsiębiorców, w przypadku spółki jawnej albo partnerskiej;

6) imię i nazwisko osoby uprawnionej do reprezentowania spółki;

7) adres do korespondencji:

a) województwo,

b) powiat,

c) ulicę,

d) numer domu,

e) numer lokalu,

f) kod pocztowy,

g) miejscowość;

8) numer telefonu;

9) adres poczty elektronicznej;

10) adres strony internetowej, jeżeli posiada;

12) datę rozpoczęcia działalności leczniczej;

13) okres zawieszenia działalności, o którym mowa w art. 14a ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej;

14) datę podjęcia działalności leczniczej po upływie okresu, o którym mowa w pkt 13;

15) informacje dotyczące akredytacji w zakresie jakości udzielanych świadczeń zdrowotnych, jeżeli posiada:

a) datę wydania certyfikatu,

b) zakres akredytacji;

16) informacje dotyczące akredytacji w zakresie uprawnienia do prowadzenia kształcenia podyplomowego:

a) datę udzielenia akredytacji,

17) informacje o ubezpieczeniu odpowiedzialności cywilnej, o których mowa w art. 25 ust. 3 ustawy:

a) okres ubezpieczenia (od dnia .... do dnia ....),

b) zakres ubezpieczenia,

c) sumę gwarancyjną;

18) datę zakończenia działalności leczniczej;

19) datę złożenia wniosku oraz podpis osoby uprawnionej do reprezentowania spółki, ze wskazaniem jej imienia i nazwiska oraz pełnionej funkcji.

5. Część II wniosku zawiera:

1) numer lekarza na liście, o której mowa w ust. 4 pkt 11;

2) imię i nazwisko;

3) kod okręgowej izby lekarskiej, której członkiem jest lekarz, określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia;

4) numer wpisu do okręgowego rejestru lekarzy i lekarzy dentystów;

5) numer prawa wykonywania zawodu;

6) numer wpisu do ewidencji działalności gospodarczej, jeżeli został nadany, w przypadku spółki cywilnej;

7) Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP);

8) posiadane specjalizacje, w przypadku specjalistycznej praktyki lekarskiej;

10) zakres udzielanych świadczeń zdrowotnych: diagnostycznych, leczniczych, rehabilitacyjnych oraz informację o uprawnieniu do wydawania orzeczeń lekarskich;

a) województwo,

b) powiat,

c) ulicę,

d) numer domu,

e) numer lokalu,

f) kod pocztowy,

g) miejscowość;

12) adres poczty elektronicznej;

13) datę rozpoczęcia działalności leczniczej w ramach grupowej praktyki lekarskiej;

14) datę zakończenia działalności leczniczej w ramach grupowej praktyki lekarskiej;

15) podpis lekarza.

9. W przypadku wniosku o wykreślenie z rejestru podaje się informacje i dane, o których mowa w ust. 1 pkt 1–4 i 24 albo ust. 4 pkt 1–4, 18 i 19.